Stichting Public Health Forum

Agenda Public Health Forum

Debat Public Health Forum
27 september 2007
Novotel, Den Haag

GEZOND ZIJN, GEZOND BLIJVEN

VERSLAG
DEEL I - DE VSIE OP HOOFDLIJNEN
1. Introductie van de visie op hoofdlijnen door Lejo van der Heiden, binnen het ministerie van VWS nauw betrokken bij de opstelling.

Na de introductie vroeg gespreksleider Godelieve van Heteren Van der Heiden naar de grootste uitdaging in de nota: ‘Het spannende is of we er daadwerkelijk in slagen om ook andere sectoren, zoals ruimtelijke ordening, onderwijs en gemeentes, die gezondheidsbelangen te laten zien. Voorbeeld is het convenant overgewicht, nu nog geen groot succes, maar wel een trendsetter. Ook spannend is het leggen van de verbinding tussen preventie en reguliere zorg. Die vereist een mentaliteitsverandering binnen de hele medische wereld die niet snel gerealiseerd zal zijn. De PG-sector moet zich niet opstellen als het kleine broertje, en terugvechten.’

2a. Commentaar door Koos van der Velden, St. Radboud UMC

Van der Velden: ‘De kernvraag is: gaat deze visie meer gezondheid opleveren. Na lezing concludeerde ik, dat VWS goed bezig is. We maken met elkaar een omslag, in de nota en in de praktijk.’

Maar we zijn er nog lang niet, bleek vervolgens. Van der Velden noemde de analyse in de nota ‘te vriendelijk’. ‘Wanneer je ziet hoe de stijging van de levensverwachting achterblijft is de situatie redelijk dramatisch, Nederland doet het echt slecht in Europa. Dat moet sterker benadrukt worden om het gevoel van urgentie te verhogen.’

De aangekondigde concrete maatregelen noemde hij goed, bijvoorbeeld op het terrein van de sport en het versterken van de infrastructuur. Ook is hij ‘blij’ met de komende wet op de publieke gezondheid.

De nota vraag de inzet van heel veel mensen. ‘Dat vond ik zelf een wat vrijblijvende passage. Die inzet moet vanzelfsprekend zijn, maar ook afgedwongen worden. Daar moet verder over nagedacht worden.’ Van der Velden mist verder een verwijzing naar het rapport van de commissie ‘social determinants of health’ onder leiding van Michael Marmot van de WHO. Vorig jaar schreef Marmot daarover een ‘indrukwekkend artikel’ in The Lancet. Het WHO-rapport komt juni 2008 uit. Ook mist Van der Velden ‘het terrein van zwangerschap en geboorte’. ‘De prenatale situatie in Nederland is één van de slechtste in Europa.’ De nadruk in het verhaal ligt soms te veel preventie, en te weinig op gezondheid, stelt hij. Ook ontbreken voorbeelden, best practices. Met name rond de combinatie van preventie en eerste lijn: ‘empowerment’ blijkt te werken. Ten slotte mist hij een analyse van ‘wat er kennelijk toch gefaald heeft in ons gezondheidssysteem’. In dat verband noemde hij nog een komend WHO-rapport, over ‘primary health care’.

2b. Commentaar van Erik Lieber, hoofdredacteur G en GGD-directeur

‘Een hele mooie nota die op een cruciaal moment komt voor het veld’, begon ook Lieber positief. Het is een veelomvattende nota, ook wat betreft ‘nieuwe invalshoeken’.

De visiebrief en nota bevatten belangrijke politieke statements, die hij als GGD-directeur zeer positief waardeert mits ze ook werkelijk uitgedragen gaan worden. Dat zijn:

Er wordt onverkort gesteld dat de (P)GZ niet alleen een kostenpost is.

Er wordt expliciet gesteld dat ‘we er niet meer komen door ons vooral afhankelijk te maken van de curatieve GZ’. ‘In het politieke debat is dat niet altijd vanzelfsprekend.’

De interactie, de wederzijdse afhankelijkheid tussen individu en verschillende instituties wordt benoemd en concreet uitgewerkt.

Het belang van een ‘setting-gerichte’, lokale benadering wordt expliciet benoemd. ‘Daar kunnen we veel slagen maken, met name wat betreft leefstijlbeïnvloeding’.

Als GGD-directeur voelt Lieber zich aangesproken door de stelling dat gemeenten en GGD-en veel zichtbaarder moeten worden.

Verder wijst Lieber op de stelling in de brief, dat de tijd voorbij is dat we de samenleving centraal kunnen ordenen en sturen. ‘Dat verhoudt zich “matig” tot het optrekken van de “piramide van Hoogervorst”.’ Verder ziet hij een spanning tussen de verwachting dat de burgen zijn eigen verantwoordelijkheid neemt, en dat ‘die burger dat toch wel min of meer moet doen zoals wij bedenken dat hij dat zou moeten doen.’

Lieber besluit met de stelling, dat het belangrijk is dat VWS en het RIVM aan de hand van deze nota ‘minder gaan voorschrijven, maar het veld meer gaan faciliteren en “verleiden”.’ Dat is belangrijk om gemeenten en GGD-en ‘in stelling te brengen’. Omgekeerd hebben GGD-en zich volgens Lieber de afgelopen jaren wat laten gijzelen door allerlei opties en ideeën die ‘van boven kwamen’.

3. Eerste ronde discussie met de zaal
Centrale vraag: ‘is het veld er klaar voor?’

Bruil (ZonMw)
Zij denk dat de nota zeker stimuleert om cure, care en PG bij elkaar te brengen, en om bestaande kennis te implementeren, omdat er een duidelijk appel gedaan wordt om dat te doen.

Van Bladeren (Stivoro)
Stivoro probeert de gemeenten te stimuleren de vele producten te gebruiken die Stivoro heeft ontwikkeld, maar die producten worden (te) weinig afgenomen. Er is sprake van een kokervisie, bij de gemeenten en elders. Op dit moment gaat alle aandacht vooral uit naar de obesitas-bestrijding

Huurman (NIGZ)
‘We zijn de afgelopen twintig jaar ongelofelijk goed geweest in het optuigen van de kokers, wat betreft de bestrijding van verschillende vormen van ongezond gedrag.’ Er zijn veel mooie producten ontwikkeld, maar die werden vaak topdown aangeleverd, terwijl de gedragsbeïnvloeding vaak het beste lukt met lokaal maatwerk. Lokale organisaties zoals de scholen moeten daarin de ruimte krijgen, terwijl lokaal en nationaal ‘niet topdown’ met elkaar verbonden moeten worden.

PG-partijen moeten de belangen rond de verschillende probleemgebieden analyseren en van daaruit werken, stelde Jac Dreves (ex-RVZ). Hij werkte mee aan het advies Publieke Gezondheid van de Raad. ‘Vaak overheerst de gedachte, dat gezondheidsbevordering een op zich staand belang is. Maar je moet anderen voor je laten werken, en voor anderen willen werken. Het gaat niet alleen om verleiden, maar ook om verleid worden. Waar zitten de mensen die zich vanuit een andere invalshoek ook voor het probleem interesseren? Wanneer je die analyse niet maakt, wanneer je niet loslaat dat jij anderen gaat vertellen hoe het in elkaar zit, kom je er niet.’

Stokken (Nederlandse Hartstichting)
‘Je moet ook kijken naar de belangen van de verschillende ministeries. Thema’s die samenhangen met gezondheidsbevordering zijn niet alleen een belang van VWS, maar ook van onderwijs, milieu, etcetera. Wij willen heel graag een interdepartementale aanpak stimuleren, daar vanuit de Hartstichting een bijdrage aan leveren. De vraag daarbij: hoe krijg je ze geïnteresseerd en betrokken, en hoe krijg je de belangen boven tafel? Onlangs hadden we een bijeenkomst over voeding, waarop verschillende departementen waren uitgenodigd maar alleen VWS was vertegenwoordigd. Misschien kunnen we beginnen met het organiseren van een interdepartementale expertmeeting, om die belangen boven tafel te krijgen.’

De Vries (GGD Nederland)
‘Waarom weer verwijzen naar andere partijen? Deze nota is een doorbraak, nu is het momentum daar en moeten we als veldpartijen laten zien dat we er klaar voor zijn. Het lastigst daarbij is om over je eigen belangen heen te kijken. Een doorbraak binnen de nota is de slag naar het zorgstelsel en de geïndiceerde zorg. Daar moeten we ons op richten.

Roosenboom (LVG)
‘We hebben NIGZ en GGD-Nederland de afgelopen jaren erg gemist bij de opkomst van de ROS-en.’ Hij is blij dat ze weer meer aanwezig zijn. De nota geeft volgens hem een goede duw in de rug richting meer samenwerking tussen PGZ en eerste lijn.

Van Heteren: Maar hoe kan die samenwerking concreet vorm krijgen?

De Vries: GGD-en kunnen bijvoorbeeld de gegevens van alle 60-65-jarigen leveren voor de GVA’s. – Maar dat blijken huisartsen ook te kunnen.

Roosenboom: Waar wij behoefte aan hebben is bestuurlijke druk richting RIVM om goede afspraken te maken rond het primaire proces rond GVA’s

Willems (KNMG)
‘Wij staan in de eerste lijn te trappelen om onze unieke 1 op 1 relatie met mensen uit de risicogroepen te gaan benutten voor de preventie. Dat lukt niet omdat de eerste lijn een versnipperd kleinbedrijf is, waar de professionals het heel erg druk hebben en onvoldoende op de hoogte zijn van wat er kan. Ook zijn zij onvoldoende in staat om een attitudeverandering door te maken van “het directe probleem oplossen” naar een analyse van “wat is mijn populatie, en wat kan ik daar mee gaan doen”. Maar de bereidwilligheid is er wel, dus moet de eerste lijn beter gefaciliteerd worden.

Van Lier (Actiz)
‘Er zijn goede voorbeelden van integrale programma’s waarin verschillende kwaliteiten benut worden. Deze nota is een steun in de rug, zeker voor die programma’s.’ Toch legt zij het accent op de belemmeringen. ‘De thuiszorg heeft een goede toegang tot bijvoorbeeld lage SES-groepen, maar stuit op vele muurtjes een woud van regels die ons belemmeren daar ook concreet met gezondheidsbevordering aan de slag te gaan. Niet in het minst op het terrein van de financiering. Er zou doorgepakt moeten worden.’ Doorpakken is dan: ‘Het werken volgens goed werkbare modellen organiseren en financieren.’ Dergelijk modellen zou de Actiz (mede) kunnen leveren.

Willems
‘Ik durf te zeggen dat het veld er niet klaar voor is, in elk geval niet het veld dat ik kan overzien, dat van de artsenorganisaties. Ik ben blij met de notie, en met de KNMG-visie. Maar visies schrijven is het probleem niet. Ik praat nu namens de KNMG met verschillende partijen, op de hoofdlijnen zijn we allemaal ongeveer eens. Maar niemand is in staat en/of heeft de tijd om het initiatief te nemen. Ik aarzel om het te zeggen, omdat het weer richting bureaucratie gaat, maar er is geen sturing. Er zou ergens een structuur moeten zijn die regionale en lokale uitwerking van initiatieven stimuleert. Wie pakt het op, en hoe pakken we het aan? De winst van afgelopen jaren is dat iedereen inmiddels wel wil.’

Huurman
‘Er zijn tal van goede lokale initiatieven, waarin partijen elkaar wel vinden. Waarop het blijft steken is, dat die vaak projectmatig gefinancierd worden, en dus na de financieringsperiode verdampen. Verder worden ze vaak niet op een hoger niveau opgepikt, en vervolgens weer landelijk uitgezet.’ Maar de aanzetten zijn er, en wanneer (de combinatie van) CGL, thema-instituten en de combinatie NIGZ-GGD-Nederland goed gaan/gaat functioneren, kunnen die uitgebouwd worden. Dat vergt wel dat er vanuit een consistente visie en aansturing gewerkt wordt. ‘En het vraagt om structurele financiering. Want anders holt iedereen van project naar project, en belanden de verslagen in de kast bij ZonMw.’ Verder pleitte Huurmans tegen meer onderzoek naar methoden. ‘We moeten de komende tien jaar dingen die we de afgelopen twintig jaar bedacht hebben eerst gaan doen. En vervolgens kijken hoe dat heeft uitgewerkt.’

Buitendijk (TNO)
‘En hoe weet je of het werkt, zonder daar onderzoek naar te doen?’

Huurman:
‘Van veel methodes en richtlijnen weten we al dat ze werken. Het probleem is dat die veel te weinig in de praktijk worden gebracht. Hoe krijgen we ze er op het lokale niveau in?’

Buitendijk
‘We hebben vaak de neiging maar te gaan doen, zonder te weten hoe effectief dat is. Mensen gaan enthousiast aan de slag, en vijf of tien jaar later blijkt het niet te werken. Op beleidsniveau wordt vaak beslist, en enorm geïnvesteerd, zonder dat de effecten duidelijk zijn of goed onderzocht worden. Een recent voorbeeld zijn de Centra voor Jeugd en Gezin. Als we die niet goed monitoren kan het geld gewoon weggegooid zijn.’

De Jager (Lokaal gezondheidsambassadeur VNG)
‘Het probleem is dat het hele veld nog steeds over elkaar heen rolt.’ De PG kan bij de gemeente benadrukken dat een gezonde burger een goedkopere WMO geeft. Daarbij moet je van onderop beginnen. ‘Wat zijn de problemen van de burger, daar moet het beleid op aansluiten, en nu is het precies omgekeerd.’

De Regt (ZonMw)
De PG-sector moet opgelucht zijn de verantwoordelijkheid nu te kunnen delen met andere sectoren.

De Vries:
‘Waarschijnlijk komt kosteneffectieve preventie in het basispakket, waardoor kosten in curatie en care structureel omlaag gaan.’

Van Heteren:
‘De goedkoopste patiënt is een dode patiënt’.

Van der Velden:
‘De nota gewaagt van vrijblijvendheid, en die zit er nog steeds in. We moeten met elkaar afdwingmacht forceren. Bijvoorbeeld middels een ‘taskforce prevention’, zoals die in de VS bestaat.’

Deel II - REFLECTIES OP DE CONCLUSIES: DE INZET VAN HET VELD VAN DE PUBLIEKE GEZONDHEID

1a. Inleiding Marleen Bekker, Erasmus Universiteit (Bijlage)

Eén citaat: ‘Ik begon mijn promotieonderzoek met het idee dat de belangrijkste problemen voor integrale gezondheidsbevordering binnen andere sectoren liggen. Het was een echte “eye-opener” te ontdekken dat binnen de PG-sector zo veel verschillende meningen bestaan, en ook acties worden ondernomen die ronduit tegenstrijdig kunnen uitpakken.’

1b. inleiding Niek Klazinga, voorzitter NPHF

‘De NPHF vindt dit een goede nota, en heeft ook een persbericht doen uitgaan om te tonen dat het veld deze nota steunt.’ (Bijlage) Hij is blij met:

De concrete aangekondigde maatregelen als: accijnsverhogingen op tabak en alcohol, leeftijdsgrens alcoholverkoop oprekken, bewegen op recept, meer sport, spel en fruit op school.
De verandering in visie die op kabinetsniveau gedragen wordt. ‘Er is weer ruimte voor integraal gezondheidsbeleid, en voor wat we vroeger facetbeleid noemden.’
Het weer op de agenda zetten van sociaal-economische gezondheidsverschillen. Dat is wetenschappelijk gezien terecht. Dus is het goed dat veel aandacht gaat naar de betreffende groepen en wijken, waar je door een integrale benadering ook aan de gezondheid kunt bijdragen.
Preventie wordt niet gelijkgeschakeld aan PG, maar ook gezien als taak van de rest van de GZ, met name van de cure en care.

Hoe kunnen we de ‘Angstige Corporatistische Kluwen met Bureaucratische Reflexen’ die de PG nu is omvormen tot een ‘Zelfverzekerd Netwerk met Trefzekere Acties’?

Voor verder op deze vraag in te gaan, bekijkt Klazinga eerst hoe het veld kan meewerken aan deze visie.
Belangrijk is nu om als sector op veel verschillende niveaus te gaan praten.

Samen met VWS moet geprobeerd worden te praten met andere ministeries, op het niveau van de minister of staatssecretaris. Klazinga roept de partijen, vertegenwoordigd in de NPHF, op om daar bestuurlijke tijd in te steken. ‘De ervaring was de afgelopen jaren, dat die tijd erg moeilijk te vinden was.’
‘Ik zou het ook prima vinden als we het gesprek aangaan met de industrie. Daar is wel degelijk interesse voor bij de industrie, waaronder de voedings- en farmaceutische industrie. Die laatste doet dat in Engeland wel, maar in Nederland niet omdat ze niet weten met wie ze moeten praten.’
Ook met koepelorganisaties uit cure en care moet gepraat worden. Met verzekeraars, specialisten en huisartsen bijvoorbeeld. ‘Ook dat vraagt bestuurlijk aandacht, maar als je het probeert blijkt het goed te kunnen lukken. Met de verzekeraars hebben we een goede slag gemaakt, met als mooiste uitkomst het CVZ-advies over opname van preventie in de basisverzekering, die nu op twee terreinen – roken en bewegen op recept – gerealiseerd is. Dat is een begin, nu moeten we doorpakken.’
De PG moet in gesprek met de burger, om uit te leggen dat dergelijke maartregelen niets te maken hebben met paternalisme, maar dat het om gezondheidszorg gaat.
Ook overleg met de werkgevers is nodig – dat de vereniging van bedrijfsartsen lid is geworden van de NPHF geeft draagvlak.
Met de VNG graag bekijken wat dit alles betekent voor lokaal gezondheidsbeleid.
In de media als sector duidelijker laten zien waar je als sector voor staat.
Kijk naar het buitenland. De komende WHO-nota staat in het kader van ‘Health is Wealth’ en ‘Wealth for All’. ‘Dergelijke aanzetten moeten we benutten, en we moeten leren van andere landen.’ Engeland blijft het voorbeeld wat betreft de aansluiting tussen PG en eerste lijn. De PG levert de informatie aan, waardoor de huisartsen een goed beeld op populatieniveau hebben, en er is een bekostigingssysteem dat beloont naar prestatie. Voor de GGD-en betekenen dergelijke wijzigingen ook een modernisering van het productaanbod.

Terugkerend naar het begin – hoe kunnen we de ‘Angstige Corporatistische Kluwen met Bureaucratische Reflexen’ die de PG nu is omvormen tot een ‘Zelfverzekerd Netwerk met Trefzekere Acties’? – stelt Klazinga dat dat zeker mogelijk is, omdat de kennis aanwezig is. ‘Maar die moeten wij veel meer vraaggericht neerzetten, dan – zoals nu - aanbodgericht.’ Dat moet de PG zelfverzekerd doen, waarbij geaccepteerd moet worden dat de PG binnen een netwerk functioneert.

2. Discussie met de zaal

Eerste vraag aan Klazinga is, wat hij precies met dat laatste bedoelt. ‘Je komt niet uit de discussie, welke verantwoordelijkheden formeel precies waar neergelegd moeten worden. Dat is eigen aan het Nederlandse corporatistische model.’ Maar een strakke hiërarchische structuur past ook niet binnen de Nederlandse cultuur. Klazinga gaat in op een bekend voorbeeld, het Haagse STIOM (beweeg) project. Daar wisten actieve, enthousiasme huisartsen samen met fysiotherapeuten een netwerk van Turkse moeders te mobiliseren. ‘De kunst is om vervolgens te regelen dat dit ook doorgaat. Dus het gaat er om, te bekijken waar het enthousiasme zit op basisniveau, en te leren dat te benutten.’

Krosse (Van Spaendonck Management Consultants BV)

Hij heeft de afgelopen maanden met zo’n dertig gemeenten gesproken. ‘Er is wel wat aan de hand op gemeenteniveau. Maar vrijwel geen enkele gemeente heeft de gezondheidsbevordering bovenaan staan. De gezondheidsnota’s hebben niet de aansluiting gevonden bij andere bewegingen die aan de gang zijn, zoals wijkverbetering.’ Dat komt omdat het grootste deel van de GGD-en te weinig voeling heeft met de plekken waar het gemeentelijk beleid wordt gemaakt, met wat er groeit binnen de gemeenten. Ze sluiten vaak te weinig aan bij de processen die aan de gang zijn binnen de gemeente. Daarvoor moeten ze niet bepaalde afgebakende doelen willen bereiken, maar flexibel aansluiten bij wat er groeit.

De Jager
Gemeenten zijn momenteel sterk bezig met het WMO-beleid. Daar kunnen de GGD-en bij aansluiten. Verder spelen er zaken als integraal jeugdbeleid, aansluiting op jeugdzorg. Daar denken gemeenten over na, en daar zitten ook veel gezondheidsaspecten aan. Hoe kunnen GGD-en daar proactief op inspelen?

Bekker
Is de invalshoek van gezondheidsverbetering niet te smal? In lage SES-wijken definiëren mensen hun problemen vaak niet in termen van gezondheid. Moet het begrip niet breder getrokken worden?

Van Bladeren
Waarom zit de PG niet in de prachtwijkenaanpak?

Klazinga
Het klopt dat de PG daar te weinig bij betrokken is. Je kunt uitgebreid analyseren hoe dat zo gekomen is, maar belangrijker is om nu te kijken waar de PG nog wel bij kan aansluiten. Daar kun je deze visie ook bij gebruiken.

De Vries:
De GGD-en hebben de afgelopen jaren nagedacht over hun positie, morgen is de ALV van GGD-Nederland, daar wordt waarschijnlijk ingestemd met een nieuwe, meer naar buiten gerichte koers. Daarin wordt meer nadruk gelegd op verbindingen met de beleidsmakers binnen de gemeenten. In de begroting van Vogelaar staat, dat de GZ in de wijken een aandachtspunt is van eerste lijn én de GGD-en. Dat staat er onder andere naar aanleiding van contacten tijdens de ‘honderd dagen’.

Lieber:
De GGD-en moeten inzetten op een cultuurverandering, met elementen als ‘ondernemerschap’ en ‘resultaatgericht leiderschap’. Verder moet de hele sector meer inzetten op onderling communiceren en interacteren. Het is belangrijk binnen een jaar meer regie op een gezamenlijke communicatie te krijgen, richting het veld en de eigen achterban.

Van der Heiden:
Over de belangen heenstappen en je dienstbaar opstellen, daar zit echt de crux.

Dat doet Jan Maarten Boot, en leidt de aanwezigen naar de borrel.

BIJLAGE

Inleiding Marleen Bekker, Erasmus Universiteit

Om te beginnen wil ik aangeven dat ik de Preventievisie, en de uitgesproken intenties van het Ministerie en het veld, van harte ondersteun en zal aanmoedigen. Echter, om een stap verder te komen dan intenties en steunbetuigingen alleen, wil ik u een aantal observaties niet onthouden, die ik heb gedaan, hier vandaag tijdens deze bijeenkomst, en in het promotie onderzoek naar de toepassing van Gezondheidseffectschattingen voor integraal gezondheidsbeleid, en de effecten daarvan op het beleid.

Wat betreft de Preventievisie valt mij op dat
- Bestaande standpunten of speerpunten verder worden uitgewerkt
- veel nadruk op maatschappelijke partijen moeten het doen, rol van VWS blijft beperkt tot die partijen aansporen en alleen op gedragsproblemen concretere acties zoals tegen alcoholmisbruik
- nadruk op leefstijl en negatieve gevolgen voor de samenleving en de zorgkosten, maar weinig aandacht voor de mogelijk negatieve invloed van de omgeving op gezondheid

Stelling:
Eén van de belangrijkste belemmeringen voor de integratie van gezondheid in beleid is niet zozeer de weerstand in andere beleidssectoren tegen ‘bemoeienis van buitenaf’, als wel de onzekerheid en weerstand binnen de publieke gezondheidssector zelf.

Deze stelling verwijst in het proefschrift naar de opvallende momenten in iedere case studie dat er een actie werd ondernomen vanuit de gezondheidssector die de GES ronduit belemmerde om effectief te worden in beleidsverandering. Deze observaties gaan echter ook breder dan de GES, en betreffen het functioneren van de publieke gezondheidssector bij de pogingen om integraal gezondheidsbeleid te realiseren.

Ten eerste verwijst de stelling naar de discussie en weerstand die per definitie ontstaat als het gaat om een roep om sectoroverstijgende actie voor een bepaald gezondheidsprobleem. In andere sectoren ontbreken vaak de prikkels in het verantwoordingssysteem om actief met een gezondheidsprobleem aan de slag te gaan. Het vergt overleg en onderhandeling om tot samenwerking te komen. Weerstand in andere sectoren kan overslaan naar de ambtelijke kringen in de gezondheidssector, die primair hun goede relaties willen behouden om ook op andere dossiers effectief te kunnen samenwerken.

Ten tweede bestaat er niet zoiets als één Ministerie van VWS als het gaat om integraal gezondheidsbeleid. Binnen het Ministerie bestaan verschillende departementen en afdelingen, die er verschillende prioriteiten, denk- en werkwijzen op na houden over hun verantwoordelijkheden in hun dagelijkse werk. Bij het Ministerie onderhouden de beleidsambtenaren hun contacten met het veld, ook buiten de gezondheidssector, terwijl de hogere ambtenaren waken over de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van beleid voor de Minister of Staatssecretaris, en de Tweede Kamer. De bureaucratie kent haar eigen belangen, en die moeten we niet negeren maar onder ogen zien als legitieme belemmeringen die een oplossing behoeven.

Tenslotte is een belangrijke derde belemmerende factor binnen de publieke gezondheidssector de manier waarop evidence-based beleid wordt beleden. Evidence-based beleid staat op gespannen voet met de strategische argumentaties in beleidsprocessen, die vaak gaan over ‘óf beleidsmakers ervan kunnen profiteren, of dat we er last van gaan krijgen’. De rationaliteit van de wetenschap kan de normativiteit van democratische politieke processen niet vervangen. Zij kan die processen hooguit normaliseren als er een krachtige consensus uit naar voren komt. Ook hier doen we er goed aan het strategisch gedrag niet af te wijzen en te negeren, maar onder ogen te zien en het spel te leren meespelen.
Bovendien gaan achter deze façade vele conflicten schuil tussen de hardere en zachtere wetenschappelijke subdisciplines die de publieke gezondheidszorg voeden. Deze conflicten worden niet opgelost, maar blijven hardnekkig bestaan, mede doordat de kennisinstituten vaak gescheiden van elkaar opereren, en er ook binnen GGD’en vaak geen geïntegreerde, probleemgestuurde afdelingen zijn. Complexe gezondheidsproblemen vergen de pragmatiek van concrete oplossingen. Ook bestaan er vooroordelen richting commerciële maatschappelijke partners, zoals ondernemers, werkgevers, de voedingsmiddelenindustrie, belemmeren een pragmatische aanpak.

Een paar suggesties:
wettelijke belemmeringen wegnemen: meer ruimte in de WCPV voor een vrije handelingsruimte voor individuele GGD’en, zodat die zich meer kunnen richten op lokaal relevante problematiek
institutionele scheidslijnen tussen verschillende disciplines binnen de publieke gezondheidssector doorbreken om efficiencywinst te boeken
evidence-based beleid kan alleen slagen als er wordt geïnvesteerd in relatiebeheer, procesmanagement, coördinatie tussen onderzoekers, pleitbezorgers en beleidsmakers of andere maatschappelijke partners. Teamwork van beleidsambtenaren, bestuurders en onderzoekers is onontbeerlijk om als publieke gezondheidssector met één gezicht naar buiten te treden!!!